- [ Dash ]
- [ HELP ]
- โรคไม่ติดต่อ NCD
- จัดมุมเรียนรู้โดยมีแผ่นพับ โปสเตอร์ และflow chart เกี่ยวกับโรค DM/HT/CKD/ Stroke/STEMI
- เสริมสร้างแรงจูงใจ หาบุคคลต้นแบบแต่ละพื้นที่
- สาธิตเมนูอาหารเพื่อสุขภาพ
- เยี่ยมเสริมพลังโดยกลุ่มจิตอาสา อสม. CG และเจ้าหน้าที่ (ทีมFCTชุมชน)
- ให้สุขศึกษารายกลุ่ม (self-help group)
- พบพยาบาลให้คำปรึกษาและร่วมกันแก้ไขปัญหา
- จัดโครงการอบรมปรับเปลี่ยนพฤติกรรมสุขภาพตามหลัก 3อ3ส
- พิจารณาเยี่ยมบ้านโดยทีมFCTตำบล
- มี Green Channel สำหรับการส่งต่อ
- พิจารณาเยี่ยมบ้านโดยทีมFCTอำเภอ อย่างน้อยปีละ 2 ครั้ง หรือตาม COC
- ให้สุขศึกษารายบุคคลทั้งผู้ป่วย และ CG
- จัดให้ อสม.ประกบเป็นคู่บัดดี้ในการดูแลเรื่องการทานยา และการรับประทานอาหาร
- ติดตามเยี่ยมบ้านโดยทีมFCT อำเภอ อย่างน้อยไตรมาสละ 1 ครั้ง
- พิจารณาเยี่ยมบ้านโดยทีม palliative care ในผู้ป่วย End-of-life อย่างน้อยเดือนละ 2 ครั้ง
- Intermediate careในผู้ป่วย DM ที่เป็น Stroke ในช่วง Sub-acute (น้อยกว่า 6 เดือน)
- LTC ในผู้ป่วยติดบ้านติดเตียง
กลุ่มที่ 1 ความเสี่ยงต่ำ
3818 คน
81.74% กระบวนการดูแล กลุ่มที่ 1
กลุ่มที่ 2 ความเสี่ยงปานกลาง
332 คน
7.11% กระบวนการดูแล กลุ่มที่ 2
กลุ่มที่ 3 ความเสี่ยงสูง
266 คน
5.69% กระบวนการดูแล กลุ่มที่ 3
กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน
255 คน
5.46% กระบวนการดูแล กลุ่มที่ 4
กระบวนการดูแลผู้ป่วย DM/HT กลุ่มที่ 1 เสี่ยงต่ำ
PCU ตรวจโดยพยาบาล
กระบวนการดูแลผู้ป่วย DM/HT กลุ่มที่ 2 เสี่ยงปานกลาง
PCC / PCU ตรวจโดยแพทย์
กระบวนการดูแลผู้ป่วย DM/HT กลุ่มที่ 3 เสี่ยงสูง
ตรวจโดยอายุรแพทย์
กระบวนการดูแลผู้ป่วย DM/HT กลุ่มที่ 4 มีโรคแทรกซ้อน
ส่งต่อ รพ.ท.
| สภาวะของผู้ป่วย |
กลุ่มที่ 1 PCU : ตรวจโดยพยาบาล |
กลุ่มที่ 2 PCC/PCU : ตรวจโดยแพทย์ |
กลุ่มที่ 3 รพร. : ตรวจโดยอายุรแพทย์ |
กลุ่มที่ 4 ส่งต่อ รพ.ศักยภาพสูงขึ้น |
|---|---|---|---|---|
| การควบคุมระดับ น้ำตาลในเลือด 3858 |
HbA1c < 7 % และ CBS < 180 mg% (Capillary Blood Sugar) รพ.=426 รพ.สต.=1333 |
LAB HbA1c 7 - 7.9 % และ CBS >= 180 mg% รพ.=15 รพ.สต.=89 |
LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=38 รพ.สต.=134 |
LAB HbA1c >= 8 % และ CBS >= 250 mg% > 3 ครั้งติดต่อกัน รพ.=38 รพ.สต.=134 |
| ภาวะแทรกซ้อน ทางไต 2112 |
MAU < 30 mg/d และ eGFR >= 60 ml/min/1.73 m² รพ.=39 รพ.สต.=115 |
MAU 30 - 300 mg/d และ eGFR 30 - 59 ml/min/1.73 m² รพ.=42 รพ.สต.=121 |
MAU > 300 mg/d และ eGFR 15 - 29 ml/min/1.73 m² รพ.=13 รพ.สต.=45 |
MAU > 300 mg/d และ eGFR < 15 ml/min/1.73 m² รพ.=4 รพ.สต.=17 |
| อัตราการลดลงของ eGFR < 7 ml/min/1.73 m²/year
? |
อัตราการลดลงของ eGFR >= 7 ml/min/1.73 m²/year
? |
|||
| ภาวะแทรกซ้อน ทางตา 3098 |
No DR (Diabetic retinopathy) รพ.=697 รพ.สต.=2323 |
Mild to moderate NPDR (non-proliferative diabetic retinopathy) และ no DME (Diabetic macular edema) หรือ VA ปกติ รพ.=10 รพ.สต.=30 |
Moderate NPDR with DME หรือ severe NPDR หรือ PDR (Proliferative diabetic retinopathy) รพ.=1 รพ.สต.=6 |
|
| ภาวะแทรกซ้อน ทางเท้า 1410 |
Protective sensation ปกติ, Peripheral pulse ปกติ, ไม่พบแผลที่เท้า รพ.=490 รพ.สต.=851 |
Protective sensation, Peripheral pulse ลดลง, พบแผลที่เท้า รพ.=0 รพ.สต.=0 |
Previous amputation, มี Intermittent claudication, แผลที่เท้าติดเชื้อรุนแรง รพ.=0 รพ.สต.=1 |
มี Rest pain พบ gangrene รพ.=0 รพ.สต.=1 |
| ภาวะแทรกซ้อน ทางหัวใจ และหลอดเลือด 4159 |
HT (BP < 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL < 100 mg%) รพ.=252 รพ.สต.=1069 |
HT (BP >= 140/90 mmHg), Dyslipidemia (LDL 100-159 mg%), ประวัติ IHD without chest pain รพ.=9 รพ.สต.=25 |
HT (BP >= 180/110 mmHg), Dyslipidemia (LDL >= 160 mg%), IHD with chest pain รพ.=0 รพ.สต.=0 |
MI, CAD, Post-CABG, HF, Stroke รพ.=13 รพ.สต.=45 |
| ปัจจัยเสี่ยง |
High normal (130/85 - 139-89) |
ระดับที่ 1 (140/90 - 159/99) |
ระดับที่ 2 (160/100 - 179/109) |
ระดับที่ 3 (>= 180/110) |
|---|---|---|---|---|
ไม่มีปัจจัยเสี่ยงใดๆ7211 |
ปกติ
3049 |
ต่ำ
2698 |
ปานกลาง
771 |
สูง
190 |
มี 1-2 ปัจจัยเสี่ยงอื่น4922 |
ต่ำ
2080 |
ปานกลาง
1708 |
ปานกลาง
453 |
สูง
100 |
มีตั้งแต่ 3 ปัจจัยเสี่ยงอื่นขึ้นไป1868 |
ปานกลาง
768 |
ปานกลาง
834 |
สูง
286 |
สูงมาก
84 |
TOD , CKD III หรือ DM1490 |
สูงปานกลาง
499 |
สูง
479 |
สูง
162 |
สูงมาก
47 |
| เป็นโรคหลอดเลือดหัวใจ, ไต CKD IV ขึ้นไป หรือเบาหวานที่มี TOD 161 |
สูงมาก
42 |
สูงมาก
45 |
สูงมาก
27 |
สูงมาก
5 |
ประมวลผล : 2025-04-19 02:36:09
ทะเบียนผู้ป่วยในคลินิกความดันโลหิตสูง (สถานะยังรักษาอยู่)
| HN | ชื่อ-นามสกุล | อายุ | ที่อยู่ |
|---|
ความหมาย
Login ระบบสมาชิก
*** HOSxP User ***